Question-réponse
Vérifié le 16 septembre 2019 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif varie selon qu’il est conventionné ou non conventionné et de son secteur d’activité.
En secteur 1, le médecin conventionné voit ses tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires.
L’Optam est un accord entre les médecins conventionnés et l’assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d’honoraires encadrés.
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €.
L’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).
Le montant des éventuels dépassements d’honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d’une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €. Si la consultation est de 30 € , vous serez aussi remboursé 16,50 €, car le calcul se fait à partir de 25 € et non de 30 €.
Le médecin on adhérent à l’Optam fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d’honoraires de son choix.
L’Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base de tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 2). Le montant des éventuels dépassements d’honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 23 €. Vous serez donc remboursé 15,10 €, une fois déduit le forfait de 1 €. Ce remboursement sera le même que vous ayez payé la consultation, 25 €, 30 € ou 50 €.
Le médecin n’adhère pas à la convention médicale. Il pratique ses tarifs librement.
L’Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d’un tarif dit d’autorité.
Quel que soit le montant de la consultation chez un médecin généraliste, vous serez remboursé de 0,61 € (1,22 € chez un spécialiste).
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l’annuaire santé sur le site Ameli .
À savoir
vous avez le droit d’être informé sur le montant des actes et prestations proposés lors de consultations médicales.
Remboursement d’une consultation médicale
Social – Santé
Parcours de soins coordonnés et médecin traitant
Social – Santé
Social – Santé
Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)
Tarifs conventionnels des médecins
Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)
Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)
Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)
